SocietÓ per gli Studi Naturalistici della Romagna

Segreteria: Casella Postale 143, 48012 Bagnacavallo (RA)

RICHIESTA DI ADESIONE

..l... Sottoscritt ... ......................................................

data di nascita ......................................

residente a ............................................. Provincia .......

CAP .............

via ................................................................... N. .........

Tel................................. eventuale FAX ............................

e-mail ..........................................................

professione ...........................................................................
chiede di far parte quale Socio
ordinario / giovane (meno di 30 anni)
della SocietÓ per gli Studi Naturalistici della Romagna.

Campo/i di interesse:
Zoologia - Botanica - Geologia - Paleontologia - ..................

specializzazione: ......................................................

Data ................... Firma .......................……….....

Firma degli eventuali Soci presentatori:

.......................................... .........................................

Agli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 in materia di protezione dei dati personali, autorizzo la SocietÓ per gli Studi Naturalistici della Romagna ad inserire il mio nome e indirizzo nell' "Elenco dei Soci" pubblicato periodicamente sul Notiziario dell' Associazione, ed a fornirli eventualmente ad Enti o Associazioni allo scopo di farmi pervenire gratuitamente informazioni o pubblicazioni di carattere naturalistico.

Firma ................................………….